肝癌手術30年的歷程

日本大學醫學部教授 高山 忠利 先生

肝癌的治療有手術、射頻消融、肝動脈栓塞等很多種治療方法。其中，治療后5年生存率最高的是手術。過去30年手術技術的飛躍發展，我們來聽聽開發了“高山術式”的日本醫科大學醫學部附屬板橋病院消化器外科教授，高山忠利先生的陳述。

肝癌手術的發展和有效性

5年生存率最高的治療方法“手術”

治療肝癌，5年生存率最高的治療方法是手術。截止到2016年，日本的5年生存率是57%。除手術外，肝動脈栓塞(TACE)介入治療是效果比較好的，但其生存率也只有25%。如此這般，手術給患者帶來的痛苦還是有價值的。

肝癌本身具有治療后易復發的特點，30年前，肝癌手術后的5年生存率只有20%，今后隨著手術治療的再進步，生存率還有望增加。

另一方面，手術死亡率也在連年降低。30年前醫療機構的肝癌手術死亡率是15%,專業都不夠的醫療機構死亡率是50%，當時，肝癌患者接受肝癌手術，就是在鬼門關前徘徊。現在肝癌手術的死亡率降到了1%以下。

【日本肝癌手術的死亡率】

?1968~1977年 肝癌手術死亡率：15.7%

?2006~2007年 肝癌手術死亡率：0.6%

數據來源：日本肝癌研究會 第4回全國原發性肝癌追蹤調查報告(1968年~1977年)

日本肝癌研究會 第19回全國原發性肝癌追蹤調查報告(2006年~2007年)

30年前的肝癌治療

那個時代沒有CT和超聲波，肝癌的發現都比較晚。現在的檢查診斷技術可以發現2~3cm的肝癌，而30年前只能發現10cm的。

如前文所述，30年前的肝癌手術風險非常高。其主要原因是“大出血”，可以說肝臟就是一個血塊，一旦碰到血管就會出現大出血，造成患者死亡。人的體重8%是血液，一位60kg的患者，大概有4,800cc的血液。而過去的肝癌手術，可能會造成患者5,000cc的出血。您現在事到它有多危險了吧。當時，即使手術成功，因為出血仍然會造成很多并發癥，以及患者極度衰弱，很少有患者能活蹦亂跳的出院。

另外，過去手術時，把肝臟從中央線一分為二，手術時切除其中一半。如果腫瘤在肝臟中線部位，是不能手術切除的。肝功能惡化、肝硬化的患者切除一半肝臟后肝功能會進一步降低，也不能接受肝癌手術。

過去肝臟的劃分

幕內先生開發的“3大進步”

日本大學醫學部畢業后，直面上述肝癌治療狀況的我，在30歲時聽到了幕內亞敏先生的一次講座，印象深刻。當時幕內先生正在國立癌中心任職，我稱為了他的學生?實習醫生。那是當時最先進的肝癌手術，肝臟出血量和手術死亡率都非常低，患者也能正常出院。實我目前從來沒有見過的肝臟手術術式。

這個時期，正好幕內術式的論文被刊載在美國外科學會的雜志上，全世界的醫生都慕名前來學習。他們對這個日本人的手術方式以及他的團隊完全臣服了。

幕內先生在世界上確立了以下3個方法：

確立術中超聲波

術中超聲波影像(提供：日本大學醫學部附屬板橋病院)

第一個方法是術中使用超聲波。之前的手術肝臟沒有明確的區分記號，完全在無法觀察肝臟內部的情形下進行肝臟切除。但是，超聲波的引入可以在術中把握血管的位置，使手術更精細，切除更準確。

確立系統亞分區

幕內術式將肝臟分為8個亞區域

第二個方法是被稱作幕內術式的“系統亞區域切除”。過去的手術將肝臟分成2部分，手術切除其中一部分，幕內術式將肝臟分成8個區域，只切除其中的小區域就可以完成治療。

將肝臟分成8個區域的感念，是法國解剖學家庫伊諾于1954年開始用于尸體解剖的。內幕先生首次把這種分區用于人體手術，具有劃時代的意義。

格林止血術的導入

第三個方法是格林止血術的導入。格林止血術本來是美國外科醫生普路格林發明的肝臟外傷止血手術方法，即用鉗子將肝臟血管夾住而起到止血作用的簡單方法，幕內團隊世界首次將這一止血術式引入肝癌切除手術。

以前，我一直堅信對肝硬化的患者使用格林止血會使肝臟壞死，而實際導入止血術后并不是這樣，針對肝硬化患者只進行15分鐘的阻斷止血，是不會發生肝損傷的。格林止血術的導入大幅度減少了肝臟手術的出血量，肝臟手術已經不再是血海一片，使精密手術稱為可能。

我在幕內先生的麾下近距離經歷了這些變化。當時，我們所在的癌癥中心患者是其他醫院的10倍，借此我自己也有機會經歷更多的肝癌手術，得到了鍛煉。

手動操作的止血方法

現在的肝癌手術方法精度更高了。我在手術中特別注意止血方法。除了格林止血，還有手動打結止血，都可以控制出血量。這也是幕內先生傳授給我的技巧之一。

將一根根的血管打結止血，切除肝癌部分，我的肝癌手術時間為平均6小時。肝臟內血管分布繁密的器官，需要對很多血管打結，相當花費時間。

但是準確阻斷血管，30年前5,000cc的出血量，顯示只有300cc。獻血一般在400cc上下，我們以此為目標為患者進行手術。

臨床上使用電動手術刀后，止血控制不夠理想，而且不僅僅是出血量，膽汁泄漏也會引發后遺癥。用繩子在血管上打結是個精細活，對醫生來說需要大量的練習。這樣才能減少患者的風險。

日本大學醫學部附屬板橋醫院

高山　忠利 (Takayama Tadatoshi) 教授

專業領域

肝、膽、胰腺癌的外科治療

1994年首創肝尾狀葉単獨全切除手術(即高山術式)，成為世界首例成功案例。尾狀葉是肝臟最深的部位，如果在此處發生癌癥的患者基本都被宣布不能手術。

醫師履歷

1980年　日本大學醫學部畢業

1984年　日本大學研究生院醫學研究科畢業　獲醫學博士(日本大學)

1987年　國立癌癥中心中央醫院外科

1996年　東京大學醫學部第二外科學研究室副教授

1997年　東京大學研究生院醫學系研究科肝膽胰移植外科學副教授

2001年　日本大學醫學部外科學研究室外科3部教授

2004年　日本大學醫學部外科學研究室消化道外科教授

現 任日本大學醫學部附屬板橋醫院消化器外科部長

(日本大學附屬板橋醫院肝癌手術數量全國第一，曾獲肝、膽、胰腺的外科手術數量日本第一稱號)

資格認證

日本肝臟學會理事

日本外科學會評審委員

日本消化道外科學會評審委員

日本臨床外科學會常任干事

日本肝膽胰外科學會評審委員

日本癌癥治療學會評審委員

日本肝癌研究會常任干事

手術手法研究會常任負責人/發起人

日本肝移植研究會發起人

獲獎、著作及論文等

獲獎

第5屆　日本肝臓學會獎(織田賞)2001年

2001年度　東京都醫師會醫學研究獎　2002年

第6屆　日本消化器外科學會獎(手術獎)2016年

著作

「肝臓病の「常識」を疑え!」講談社α新書 2008年

「診療ガイドラインに沿った肝癌治療の要點と盲點」 文光堂　2013年

「幕內肝臓外科學」文光堂 2014年